Cuando un paciente solicita los servicios profesionales de un médico, le encomienda su salud y, muchas veces, su vida. Este es un acto de confianza y hasta de fe. La mayoría de usuarios desconoce que detrás de esa cita médica hay todo un complejo mundo económico, que si comprendiera, tal vez le produciría desconfianza y escepticismo.

Prácticamente todos los contactos médico-paciente están mediados por un contrato. Hay un asegurador (ARS, EPS, Compañía de Medicina Prepagada o ente territorial) que le paga a un prestador (ESE, IPS, centro de salud u hospital) por atender a una población. Hay múltiples contratos: por capitación, por evento o por pago global prospectivo, entre otros.

Buena parte de los problemas del sector salud en la actualidad tienen su origen en esas contrataciones. Muchos aseguradores se comportan según el adagio popular que dice “el que tiene la plata, pone las condiciones”, e imponen contratos que los prestadores de servicios de salud aceptan de manera irresponsable. Por eso se está dando una guerra de tarifas que se asemeja mucho a la “guerra del centavo” que por años libraron los conductores de buses en Bogotá. Los manuales tarifarios del sector salud, el del ISS y el Soat, se han convertido en referentes, pero para los descuentos. ISS menos el 30% o el 40% ó Soat menos el 20% son las tarifas que se “pactan” en el mercado. En no pocos casos, los costos de prestar un servicio son más altos que las tarifas pactadas. A esas tarifas los prestadores buscan “desquitarse” sobrefacturando al asegurador, y a sabiendas de que esto va a suceder, las administradoras de planes de beneficios se preparan con verdaderos ejércitos de auditores, obligando a las IPS a hacer lo mismo.

Y como dice el dicho “en pelea de elefantes, la que pierde siempre es la hierva”, y en este caso el que pierde siempre es el usuario, el actor fundamental, que sin embargo se encuentra ausente en casi todas las negociaciones y su capacidad de influir en éstas es prácticamente nula.

Muchas relaciones entre aseguradores y prestadores parten de la mala fe, de la desconfianza. Ambos actores tienen la “percepción” de que el otro no hace las cosas bien. La administradora de planes de beneficios con frecuencia encuentra la “no pertinencia” de un procedimiento o no reconoce una atención por la ausencia de un papel… Esto ha llevado a un aumento en los costos de operación de las IPS, pues ha adicionado a su planta de personal batallones de auditores, gloseros, facturadores y cobradores. Por citar un solo caso, el Hospital Universitario San Vicente de Paúl se ha visto precisado a incrementar su planta de personal en 120 personas, dedicadas a temas como contestar objeciones y glosas.

La primera baja de esa guerra entre prestadores y aseguradores es la calidad. Pues en su afán de contener costos, unos y otros establecen infranqueables barreras de acceso para que los usuarios no demanden servicios. Pareciera que el lema de algunas compañías del sector sea: “Estamos en esto sólo por el dinero”.

Ante esta realidad, la capacidad de inspección, vigilancia y control del Estado es prácticamente nula, pues ni la Supersalud ni las direcciones seccionales de salud cuentan con los recursos técnicos y humanos y, sobre todo, carecen de la voluntad política de convertirse en los defensores de los desamparados usuarios. En esencia, los dos pilares fundamentales de un contrato son: la prestación de un servicio y pago por él. Pero en la práctica se da la atención, pero no el pago. Así lo demuestra el hecho de que en una muestra de 113 instituciones, a junio de 2005, las deudas a los hospitales y clínicas ascienden a 1.3 billones de pesos, de los cuales 183 mil millones los deben las EPS públicas (fuente ACHC).

En Colombia se contrata mucho, pero se negocia muy poco. Si acaso, la mayoría de las veces, lo único que se negocia es el precio y la forma de pago. El proceso se realiza de afán y bajo presión. No se cumple lo acordado. Se negocia sin información o con información escasa y poco confiable. No existe ni capacidad ni voluntad para negociar. Y en algunos casos el proceso se lleva a cabo en presencia de altos niveles de corrupción.

Por eso, una tarea pendiente y urgente es la de construir acuerdos y contratos sensatos, equilibrados y duraderos, donde prime la confianza, la buena fe, la transparencia y donde se premie y estimule la calidad, la calidez y el servicio al usuario. En estos acuerdos el faro debe ser el de ceder ante los argumentos y no ante las presiones. Lo anterior demanda una profesionalización de las negociaciones en salud, para que estas se hagan con base en estudios de costos y no a partir del regateo tarifario.

En suma, es prioritario retomar una ética de la gestión de la salud, donde prime el ser humano y no la factura o la glosa, donde se manejen de manera costo-efectiva los escasos recursos y donde se premie el valor agregado y se castigue la simple intermediación. Los contratos que se pacten a la luz de esta ética requieren una comunicación permanente y efectiva entre asegurador y prestador, un ambiente de trabajo gratificante, una relación basada en la cooperación, unas reglas de juego definidas y un marcado interés por el servicio.

Estos nuevos contratos deben velar por la administración conjunta del riesgo, por consolidar alianzas, por fidelizar usuarios, por lograr “posicionamiento” de prestador y asegurador, por trabajar en procura de la universalidad y la solidaridad. Así lograremos la permanencia en el tiempo de las instituciones del sector salud y un país más saludable.

Henry Rodriguez